เขียนที่.............................................................
วันที่..............เดือน.................................พ.ศ. 254............
ข้าพเจ้า................................................................ซึ่งต่อไปนี้เรียกว่าผู้กู้ฝ่ายหนึ่ง อายุ.........................ปี
บ้านเลขที่................................ตำบล / แขวง..........................................อำเภอ / เขต....................................
จังหวัด....................................ได้ทำหนังสือสัญญากู้เงินให้ไว้แด่................................................................
ดังมีข้อความต่อไปนี้
ข้อ 1 ผู้กู้ได้ยืมเงินของท่านผู้ให้กู้เป็นจำนวนเงิน....................................บาท........................สตางค์
(..............................................................................................) และได้รับเงินนี้ไปเสร็จแล้วแต่วันทำสัญญานี้
ข้อ 2 ผู้กู้ยอมให้ดอกเบี้ยตามจำนวนที่กู้แก่ผู้ให้กู้ชั่งละหนึ่งบาทต่อเดือนนับแต่วันที่ทำสัญญานี้เป็นต้นไป และยอมชำระดอกเบี้ยภายใน........................................................................................................
ข้อ 3 ผู้กู้ยอมสัญญาว่าจะนำเงินที่กู้นี้มาชำระให้แก่ผู้ให้กู้ภายในวันที่...............................................เดือน..........................................................................................................พ.ศ. 25.......................
ข้อ 4 เพื่อเป็นหลักฐานในการกู้ยืมเงินนี้ ผู้กู้ได้นำ .............................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………มอบให้ไว้แก่ผู้ให้กู้เพื่อยึดไว้เป็นประกันเงินกู้ และผู้กู้ขอรับรองว่าทรัพย์สินที่ได้นำมามอบเป็นประกันไว้นี้เป็นทรัพย์สินของผู้กู้เอง และมิได้นำไปประกันหรือมีภาระติดพันในหนี้สินรายอื่นเลย และขอรับรองว่าในระหว่างที่เอาทรัพย์สินดังกล่าวมามอบให้ยึดเป็นประกันเงินกู้รายนี้แล้ว ผู้กู้จะไม่จำหน่ายจ่ายโอนหรือก่อให้มีภาระผูกพันธ์แก่ทรัพย์ที่ประกันเงินกู้รายนี้ ถ้าผู้กู้ทำผิดสัญญาข้อนี้ถือว่าผู้กู้หลอกลวงอันเป็นความผิดทางอาญาแผ่นดิน
ข้อ 5 ผู้กู้ยอมให้สัญญาว่า ถ้าผู้กู้ประพฤติผิดสัญญากู้นี้แต่ข้อหนึ่งข้อใด ผู้กู้ยอมให้กู้เรียกร้องต้นเงินกู้คืนทันที่และยอมเสียค่าเสียหายต่าง ๆ ตลอดจนค่าพาหนะที่ต้องเสียไปในการทวงถามและค่าธรรมเสียมในการฟ่องร้องให้แก่ผู้ให้กู้ทั้งสิ้น หากเป็นเรื่องผิดสัญญาชำระดอกเบี้ย ผู้กู้ยอมให้ผู้ให้กู้คิดดอกเบี้ยที่ค้างทบต้นได้ด้วย
ข้อ 6 คู่สัญญาตกลงกันว่าผู้กู้จะชำระหนี้อย่างอื่นแทนการชำระเงินไม่ได้เป็นอันขาด
ลงชื่อ....................................................................ผู้กู้
ลงชื่อ....................................................................ผู้ให้กู้
ลงชื่อ....................................................................พยาน
ลงชื่อ....................................................................พยาน
ลงชื่อ.............................................................สามี / ภริยาให้ความยินยอม